Experiencia del Área Calidad en un hospital en red

Experiencia del Área Calidad en un hospital en red

Autor: Ricardo A. Otero, responsable del Área Calidad del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner S.A.M.I.C.

Colaboración y revisión: Cristina Fevola, Gustavo Jaluf, Miguel A. Hermida.

Enero de 2017

el-cruceIntroducción

El Ente Hospital de Alta complejidad El Cruce SAMIC (HEC) fue creado por Decreto 9/2009 del PEN del 8/1/2009 (B.O. 31569 del 9/1/2009) en el marco de la Ley 17.102 y su Decreto Reglamentario Nº 8.248/1968. La propiedad, a partir del Decreto 2025/2015 es compartida por el Estado Nacional  (70%), y la Provincia de Buenos Aires (30%). Ambas jurisdicciones proveen en esa proporción los fondos  para su funcionamiento. Este Decreto también ratifica el nombre de Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce “Dr. Néstor Carlos Kirchner” SAMIC  establecido originalmente por Decreto 238/2011 del PEN del 1/3/2011.

La mencionada Ley 17.102 establece el modelo SAMIC (Sistema de Atención Médica Integral para la Comunidad), que permite a los establecimientos que se basan en ella una amplia autonomía para el manejo de los recursos humanos y financieros. No obstante, se halla bajo el control de los respectivos organismos estatales, tanto nacionales y como provinciales. Debido a su localización en jurisdicción provincial, las leyes de la Provincia de Buenos Aires tienen prioridad en la gestión, salvo en su defecto, en que se aplican las nacionales.

Como dato relevante, es interesante señalar que la primera internación (un lactante con cuadro de IRAB –Infección Respiratoria Aguda Baja-) se registró el 1/6/2008 y el 15 de agosto del mismo año se efectuó la primera intervención quirúrgica.

Estructura del Hospital

Este establecimiento sanitario se encuentra ubicado en el Partido de Florencio Varela, al sur del Gran Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, República Argentina.

Se trata de un hospital que desarrolla exclusivamente prestaciones de alta complejidad en red, por lo que los pacientes provienen de derivaciones desde otros hospitales, no aceptándose demanda espontánea, salvo en muy contados casos de emergencias médicas. Los pacientes, una vez agotadas las instancias de diagnóstico o tratamiento en el HEC, son contrarreferenciados a los establecimientos de origen.

Desde el punto de vista físico, abarca unos 22.000 m2 en dos plantas y dispone de 198 camas, de las que 91 son de medicina crítica. También cuenta con ocho quirófanos –uno de ellos híbrido-, un laboratorio totalmente automatizado y un servicio digitalizado de diagnóstico y tratamiento por imágenes, que incluye, además de la radiología convencional, hemodinamia, medicina nuclear, ecografía, ecocardiografía, dos resonadores magnéticos (uno abierto de 0,23 Tesla y otro cerrado, de 3 Tesla) y dos tomógrafos multislice (de 16 y 128 cortes respectivamente).

Las prestaciones abarcan todo el espectro de alta complejidad, (incluyendo cirugía cardiovascular infantil y de adultos, bariátrica, oftalmológica, maxilofacial, neurocirugía –con guardia de 24 horas-  cirugía ortopédica de columna, miembro superior e infantil, y trasplante de órganos y tejidos –corazón, hígado, riñón, médula ósea, córneas-). El Servicio de Hemodinamia con los equipos más avanzados del país, incluyendo diagnóstico ultrasónico endocoronario. También dispone de un laboratorio de estudios respiratorios, medicina nuclear y un centro de simulación totalmente computarizado que permite alto nivel de capacitación a los profesionales asistenciales, tanto propios como de otros hospitales y ofrece apoyo a la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional Arturo Jauretche.

La investigación, tal como se refleja en el Plan Estratégico 2013-2017, se ha convertido en un pilar fundamental del desarrollo del hospital, con el desarrollo y puesta en marcha del Centro de Excelencia en Medicina Traslacional (CEMET), desarrollado en conjunto con los Ministerios de Salud y de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación y financiado a través del FONTAR (Fondo Tecnológico Argentino, de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica). Se trata de un grupo de laboratorios de referencia para Ensayos Clínicos en Biología Molecular y un Departamento de Investigación Traslacional que articulará líneas de investigación básica con la clínica, actualmente bajo la Dirección de un prestigioso investigador del CONICET, el Dr. Carlos Pirola. Se ubica en un edificio de cuatro plantas diseñado específicamente, terminado durante 2015.

La Red

Formada actualmente por siete hospitales provinciales (ocho con el HEC), todos ubicados en cuatro Partidos integrantes de la Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos Aires. Su categorización, de acuerdo a las normas de la Provincia es:

  1. Cinco Hospitales Zonales Generales de Agudos (HZA):
    1. Hospital Iriarte (Partido de Quilmes),
    2. Oñativia y Lucio Meléndez (Partido de Almirante Brown),
    3. Evita Pueblo (Partido de Berazategui) y
    4. Mi Pueblo, (Partido de Florencio Varela).
  2. Dos Hospitales especializados:
    1. Hospital Subzonal Especializado Materno Infantil (HSEMI) Dr. Oller (Partido de Quilmes) y
    2. Hospital Subzonal Especializado en Rehabilitación HSER) Dr. J. N. Jorge (Partido de Almirante Brown).

Esta red cuenta con 1.226 camas y cubre una población de 1.861.000 personas, según datos del INDEC correspondientes al último censo nacional. Esto significa aproximadamente el 35 % de las camas y el 49,7 de la población de la Región Sanitaria VI. La relación de camas por cada 1.000 habitantes es de 0,6, algo por debajo del promedio de la Región (0,7 camas/1.000 hab).

Pero no existe sólo una red: en la realidad se trata de un conjunto de redes de especialidades, que relacionan entre sí estos hospitales, más en cierta forma, los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS)[1].

Estas diferentes redes tienen características y metodologías propias que las diferencian, respondiendo a necesidades específicas de la población. Se puede citar la red de servicios de pediatría, la de cardiología (que efectúa diagnóstico electrocardiográfico a distancia), la de cirugía de malformaciones cardiovasculares infantiles y otras. El caso de la de malformaciones cardíacas incluye el traslado de los equipos especializados del HEC para realizar cirugías en otros hospitales. El proyecto de colecistectomía laparoscópica (englobada en el concepto de cirugía de corta estancia) puesto en marcha en 2016, si bien no configura una red en sentido estricto, se basa en su filosofía. Consiste en realizar en el HEC esta práctica de mediana complejidad a pacientes de otros hospitales de la red, con la condición de que los cirujanos que las soliciten se trasladen al hospital para intervenir en los actos quirúrgicos como modalidad de capacitación en servicio. El proyecto tiene un límite temporal de un año, basado en previsiones de demanda.

Dentro de la concepción del trabajo en red se destaca la visión del HEC como centro de referencia, no sólo en el ámbito local, sino también en el nacional. Esto se plasma en la proyectada creación de una serie de Centros de Referencia en cardiología, neurociencias, hepatología, oftalmología y trasplantes multiorgánicos, además de impulsar un centro de reporte y consulta en Enfermedades Raras. Estos centros actuarán no sólo en su faz asistencial, sino también ofreciendo actividades de capacitación y colaboración para la investigación en el ámbito sanitario.

El Área Calidad

Si bien el Ente reconoce su creación en 2009, el HEC fue inaugurado oficialmente en octubre de 2007, ya con algunas de sus áreas desarrollando tareas de planificación previa a la apertura. El Área Calidad, por ejemplo, comenzó a trabajar en septiembre de 2007, abocándose al diseño de un Programa de Calidad para la Puesta En Marcha, que fue aprobado por la Dirección Ejecutiva a fines de ese mismo año.

La normatización fue uno de los puntos clave del Programa mencionado y el Área produjo su primera norma el 26/7/2008. Se trató de la Norma AC-001 (hoy reemplazada por la norma ARCA-002.01), que especifica la estructura que todas las normas del HEC deben adoptar a partir de esa fecha. La nueva versión ha sido diseñada para unificar la forma con la gestión de calidad basada en criterios ISO 9000, que se está adoptando como regla para todos los procesos del HEC.

El hospital atravesó un período de “marcha en vacío” durante la cual el Área Calidad, entre otras, desarrolló actividades docentes formales (un curso de Introducción a la Calidad) y otras informales, brindando apoyo a diversas áreas que lo solicitaron.

La primera norma de la Red (RED-001) se aprobó el 1/9/2009 y fue el resultado de una serie de reuniones de consenso entre los jefes de los servicios de pediatría de los hospitales integrantes de la red, que establecieron, a partir de ella cuál sería el tratamiento antibiótico de elección para las enfermedades infecciosas más comunes de la lactancia e infancia. Posteriormente se incorporaron otras relativas al diagnóstico y tratamiento de patologías como los síndromes urémico-hemolítico, nefrítico y nefrótico y los criterios de derivación de casos con derrame pleural.

Durante 2016 el Área recibió al Dr. Blas Roberto Hernández Lagunes,  Residente de Tercer Año de la Especialización en Calidad de la Atención Clínica del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (México), quien diseñó un Proyecto de Implementación de las Metas Internacionales en Seguridad del paciente en el trimestre junio – agosto. Para proseguir con la implementación de la Propuesta del Dr. Hernández, el HEC implementó un grupo de trabajo específico.

A fines de 2017 la Dra. Vanesa Etcheverry, médica otorrinolaringóloga y Presidente del Círculo Médico de Brandsen (Provincia de Buenos Aires), ha iniciado una rotación por el Área, con vistas a implementar un proyecto de mejora en el Hospital Municipal de la mencionada localidad.

La estructura del Área está compuesta actualmente por siete profesionales, incluyendo la jefatura: cuatro médicos, un farmacéutico, una licenciada en administración de empresas, una técnica en imágenes.

Fig. 1: Estructura del Área Calidad

Las actuales líneas de trabajo de cada componente son:

  • Seguridad del paciente:
    • Gestión del sistema de notificación de eventos adversos.
    • Análisis de HC –detección de eventos adversos- mediante la herramienta Global Trigger Tools[2].
    • Implementación de las Nueve Soluciones para la Seguridad del Paciente[3].
    • Integración del Grupo de Mejora para la prevención de escaras e infecciones de heridas quirúrgicas.
    • Integración del Grupo de Trabajo para la implementación de las Seis Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
    • Inicio de las Rondas Ejecutivas por la Seguridad del Paciente.
    • Desarrollo de Ateneos de Error Médico.
    • Actividades de capacitación en seguridad del paciente.
  • Gestión por procesos / ISO 9000 / Evaluación externa:
    • Capacitación en gestión por procesos, por niveles (iniciada en 2009 y mantenida ininterrumpidamente hasta la fecha).
    • Coaching a los servicios y áreas involucradas, para la implementación de la gestión por procesos en base a Normas ISO 9000 (normatización, control de documentación, asesoramiento).
    • Preparación para la certificación bajo Normas ISO 9001:2008.
    • Revisión y control de la documentación referida al Sistema de Gestión de la Calidad.
    • Adecuación del SGC a la versión 2015 de la Norma ISO 9001.
    • Obtención por tres trabajadores del HEC –entre ellos un integrante del Área Calidad- del Título de Auditor Líder Norma ISO 9001, (IRAM, 2016).
    • Mantenimiento del repositorio AJAX de documentación electrónica correspondiente al Sistema de Gestión de la Calidad.
    • Implementación (enero 2017) del Módulo QMS®, de Loyal Technologies, para la gestión de no conformidades.
    • Actuación como contraparte en el proceso de Alistamiento Progresivo para la Acreditación por el ITAES[4].
    • Mantenimiento del blog del Área insertado en le página web del HEC.
  • Otras actividades:
    • Integración de Comités y Grupos de Trabajo:
      • Asesor Científico.
      • Farmacología Terapéutica y Fármacovigilancia.
      • Gestión Estratégica.
      • Gestión Integral de Residuos.
      • Registros clínicos.
      • Prevención de Caídas.
      • Implementación de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.
    • Elaboración anual de la información destinada a la participación en el Ranking de Hospitales Latinoamericanos[5].
    • Revisión pre aprobación por la Dirección Ejecutiva de las propuestas de normatización en base a la Norma ARCA-002.01.
    • Difusión en diversos ámbitos académicos de las actividades de calidad en salud desarrolladas en el HEC.
    • Diseño del Plan Operativo Anual del Área.
    • Otras actividades docentes (UNAJ[6], UNLM[7], UNT[8], UNQUI[9], etc.)
    • Impulso al diseño de un sistema de HACCP (Hazzard Analysis and Critical Control Points, Análisis del Riesgo y de los Puntos Críticos de Control) destinado al lactario (concretado en septiembre 2011, pero aún no puesto en marcha).

Normatización en el HEC

En nuestro concepto, coincidente con el del ITAES (Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud), la más antigua acreditadora en salud de la República Argentina), toda norma debe cumplir cuatro puntos para ser considerada como tal:

  • Estar escrita, no se concibe una norma que no lo esté, aún haciendo omisión del tipo de soporte (papel, informático, etc.).
  • Estar firmada por la máxima autoridad del establecimiento (pues de lo contrario no podría ser considerada de cumplimiento obligatorio.
  • Estar disponible en el área en la que debe ser aplicada, a disposición de los interesados y
  • Ser conocida por quienes deben aplicarla.

Proceso de normatización

La Figura 2 muestra el proceso seguido en el HEC y en el que intervienen cuatro áreas, básicamente: El Servicio redactor, el Área Calidad, la Dirección Ejecutiva y el Área de Comunicación Social. Cabe aclarar que este procedimiento no es exactamente el mismo que se sigue en el caso de las normas del Sistema de Gestión de la Calidad bajo Normas ISO 9001:2008.

Fig. 2: Procedimiento de Normatización

Se inicia con una propuesta de normas por parte de una dependencia del hospital (Servicio, Área, Comité, etc.) que la necesita para su operatoria. El Área Calidad analiza y procesa la propuesta a fin de adecuarla a la Norma ARCA-002.01 y la devuelve al autor para su visto bueno tantas veces como sea necesario. Este paso es fundamental puesto que, no siendo Calidad el área especializada en el tema, pueden haberse deslizado errores o malas interpretaciones que modifiquen incorrectamente la idea original. Una vez el proponente se muestra de acuerdo, firma como autor el borrador definitivo, el Área Calidad lo hace como revisor y se pasa a la Dirección Ejecutiva, la que, de aprobarlo, firma a su vez de conformidad. Vuelve al Área Calidad para ser transformada a formato .pdf[10] y se la envía a Comunicación Social para su difusión y “subida” a la página web del HEC[11]. A partir de este momento, la norma pasa a ser de aplicación obligatoria en el hospital y estar a disposición, no sólo de sus trabajadores, sino de otras partes interesadas y del público en general.

Normas aprobadas

A la fecha, están en esta situación 89 normas, clasificadas en:

  1. Estructurales (tres normas)
  2. De control y prevención de infecciones (20).
  3. De conducta del personal (1).
  4. De seguridad (1).
  5. De alimentación (2).
  6. De medicina crítica (11).
  7. De diagnóstico por imágenes (4).
  8. De farmacología (3).
  9. De hemodinamia (3).
  10. De laboratorio (1).
  11. De hemoterapia (4).
  12. De oncología: (2).
  13. De pediatría (6).
  14. De seguridad del paciente (5).
  15. De la Red (5).
  16. De quirófanos (5).
  17. Guías de diagnóstico y tratamiento (1).
  18. De anatomía patológica (2).
  19. Clínica Médica (1).
  20. Tecnovigilancia (1).
  21. Admisión del Paciente Crítico (1).
  22. Hematología (1).
  23. Gestión de Pacientes (2).
  24. Medicina Nuclear (1).
  25. Enfermería (3).

Cabe consignar que, a enero 2017, existen 38 normas en vías de redacción y otras 57 que fueron abandonadas por diversas causas. Como dato curioso, en nuestra experiencia cada norma requirió el desarrollo de un promedio de 2,6 documentos hasta su culminación.

Por otra parte, en el Ajaxplorer se cuentan en total 512 documentos, clasificados en:

  • Marco General (6)
  • Procesos Estratégicos
    1. ATUS (5)
    2. Gestión del SGC (1)
      1. Auditoría Externa de 2013 a 2015, (38)
      2. Mandatorios
        • Auditoría Interna (8)
        • Control de documentos (12)
        • Control de registros (3)
        • No conformidades y mejoras (8)
  • Seguimiento del SGC (4)
  1. Revisión (4)
  • Procesos de Realización
    1. Atención Inicial del Paciente Crítico (1)
      1. SAPC_Admisión administrativa (4)
      2. SAPC_PR_001 Admisión médica (4)
  • SAPC_PR_002 Enfermería (17)
  1. Gestión de Turnos
    1. Documentos del proceso (7)
    2. Documentos generales del SGC (incluidos en capítulos Marco General y Gestión del SGC )
  2. Hospitalización Pediátrica
    1. Documentos del proceso HPED (incluidos en capítulos Marco General y Gestión del SGC )
    2. Documentos generales del SGC (incluidos en capítulos Marco General y Gestión del SGC )
  • Procesos de Apoyo
    1. Apoyo Asistencial
      1. Diagnóstico por Imágenes (18)
      2. Medicina Transfusional (2)
        • Documentos generales del SGC (9)
        • TRAN 01 (18)
        • TRAN 02 (17)
        • TRAN 03 (4)
        • TRAN 04 (6)
  • Prestaciones de Laboratorio (3)
    • Formularios e Instructivos (4)
    • Otros Documentos (5)
  1. Apoyo Estructural
    1. Gestión de Compras (36)
    2. Gestión de Equipos Médicos (32)
  • Gestión de la Infraestructura (91)
  1. Gestión del Factor Humano (12)
  2. Gestión de Medicamentos (80)
  3. Gestión de Servicios Generales (18)
  • Gestión de Servicios Informáticos (8)
  • Gestión Medioambiental (1)
  1. Prevención de Riesgos Laborales (14)
  • Miscelánea (12)

Existen diferencias conceptuales y procedimentales entre las descriptas y la gestión normativa correspondiente a los Sistemas de Gestión por Procesos y de la Calidad bajo Normas ISO 9001:2008 (SGC) y son las que siguen:

  • Las hasta aquí descriptas son normas casi enteramente referidas a la gestión clínica, aplicables al proceso de realización central del hospital, (tal cual es la asistencia a los pacientes) mientras que las del SGC son por lo general, de orden administrativo y estructural que complementan y apoyan a la gestión clínica. Ambos tipos deben ser complementarios y formar una unidad indivisible.
  • La segunda diferencia es que las normas según criterios ISO no surgen de una necesidad detectada espontáneamente por los servicios, sino que refieren a los procedimientos derivados del Mapa de Procesos del HEC y son aquellos considerados imprescindibles en el marco del coaching que el Área de Calidad establece con las dependencias del Hospital que la alta dirección define como prioritarias. El actual Mapa está vigente desde el 1/9/2014.
  • La tercera es que las derivadas de conceptos ISO no son públicas, sino que se archivan electrónicamente en un repositorio (en este caso AJAXplorer®) como documentos controlados. Esta función de control es responsabilidad del Área de Calidad. Las áreas y servicios involucrados tienen también acceso a estos archivos, aunque restringido, no estando autorizados para su edición. Sólo el Área Calidad puede realizar en base a un procedimiento documentado (llamado SGC_PE_001_03_Control_Documentos_010914).
  • La cuarta es que las normas del SGC responden a su vez, a la Norma SGC_MC_001 Manual de Calidad versión 02 (vigente desde igual fecha que el Mapa de Procesos). El documento fue elaborado por el Área de Calidad y se encuentra revisado y aprobado por la Dirección Ejecutiva. Esta norma define el Sistema de Gestión de la Calidad y sus alcances y establece qué se entiende por Planificación de la Calidad, así como las responsabilidades de la Dirección, de la Gestión de Recursos, de la Prestación de los Servicios y los mecanismos de Medición y Análisis para la Evaluación del Desempeño.
  • La quinta es que se basa en la definición de una Política de Calidad, que se resume en cuatro puntos:
    • Alcanzar en el mediano plazo un cambio cultural en los equipos de trabajo que permita integrar el compromiso con la calidad como un componente estructural de la labor diaria.
    • Evaluar permanentemente los procesos con miras a su mejora continua.
    • Mejorar, en todos los aspectos la seguridad hospitalaria, tanto en lo que hace a pacientes y familiares como así también a personal y público en general, reduciendo y controlando las fuentes de riesgo.
    • Buscar la satisfacción de los hospitales de la red.
  • Finalmente, hay una sexta diferencia y es que existe una planificación previamente establecida, con un cronograma de desarrollo e implementación para cada proceso (todo esto contenido en el documento SGC_OD_004_01_Objetivos Calidad_220914) que condiciona y enmarca todo el trabajo, entre ellos, el de normatización.

En este caso, la normatización sólo se inicia cuando, habiendo definido cada área su participación en uno o más de los procesos establecidos en el Mapa, describe los procedimientos a su cargo. En el marco de la estrategia de gestión por procesos es muy común que varias áreas intervengan en diferentes etapas de un mismo proceso, por lo cual la integración de estos procedimientos es imprescindible para la obtención de los resultados esperados.

Logros

Desde sus inicios, el Área ha conseguido algunos logros, que pueden resumirse en estos puntos:

  • Certificación ISO 9001:2008 del Proceso de Admisión del Paciente Crítico (DNV, 12/1/2014, con validez hasta el 12/1/2017). La primera Auditoría de Mantenimiento fue aprobada en enero de 2015.
  • Primer hospital de la República Argentina en incorporarse al Desafío Global en Seguridad del Paciente (certificado emitido por la Organización Mundial de la Salud el 29/05/2009).
  • Mención Especial del Jurado al trabajo Desarrollo de un Tablero de Mando de Seguridad del Paciente. V Encuentro Nacional de Hospitales. Universidad ISALUD, 20/11/2009.
  • Figuración ininterrumpida en las ediciones 2010 a 2014 en el Ranking de Hospitales de América Latina editado por la Revista AmericaEconomia de Santiago de Chile. Las posiciones fueron: 39 en 2011 y 2012; 41 en 2013; 40 en 2014; 37 en 2015 y 32 en 2016.
  • Premio CONSENSOSALUD a la Planificación en Calidad, 14/11/2011.
  • Beca Larramendi 2011, otorgada el 1/02/2012 por la Fundación MAPFRE (España), para la implementación de un sistema de detección de incidentes de seguridad, cuasi-errores y eventos adversos provocados por medicamentos, mediante la aplicación de la herramienta Trigger Tools, del Institute for Health Improvement (IHI, EE.UU.).
  • Premio 2011 por desempeño en Gestión de la Calidad. Universidad Católica Argentina, 12/09/2012.

Conclusión

El Área Calidad del HEC viene desarrollando desde septiembre de 2007 actividades en pro de la mejora continua, en apoyo de los servicios del hospital y de la red.  Para ello, ha contado con cuatro bases de sustento que son:

  • LIDERAZGOpor parte de la conducción y mandos medios, sin excepción.
  • CONVICCIÓNde todo el grupo humano del HEC acerca de la adecuación del modelo a las necesidades de la población.
  • COMPROMISOpor la mejora continua.
  • APOYOde la población, que comprendió el modelo y lo respeta.

[1] El HEC brinda a los CAPS prestaciones de laboratorio clínico de baja complejidad. En este momento se incluyen 40 CAPS del Partido de Florencio Varela, más aproximadamente otros tantos de Berazategui y 15 del de Quilmes. En  estos dos últimos casos, la cifra es imprecisa, dado que las muestras se centralizan en otras organizaciones municipales antes de llegar al hospital.

[2] Desarrollada por el Institute for Health Improvement, Cambridge, Massachusetts, EE.UU.

[3] Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la seguridad del Paciente, OMS, Ginebra, Suiza, 2007.

[4] Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud, Buenos Aires, Argentina.

[5] Revista AméricaEconomía, Santiago de Chile.

[6] Universidad Nacional Arturo Jauretche.

[7] Universidad Nacional de La Matanza.

[8] Universidad Nacional de Tucumán.

[9] Universidad Nacional de Quilmes.

[10] Este paso permite que en el documento a publicarse en la web figuren las formas de los responsables.

[11] En www.hospitalelcruce.org/html/normas.html

 

 

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